FUO (Fever of Unknown Origin) check list

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1999.10.21 　一般内科　西垂水

　　Classic FUO：3週間以上続く、38.3℃以上の発熱で1週間の入院でも診断がつかない。

　　最近ではNeutropenic FUO、Nosocomial FUO、HIV-associated FUOなどに分けて考えたり、

　　より期間の短いものもFUOとしていることが多い。

　　一般に感染症(30-40%)、腫瘍(20-30%)、リウマチ疾患(10-20%)、その他(5-15%)、

　　診断できず(5-15%)という頻度であるが、施設により異なる。また最近では画像診断の

　　発達により固形腫瘍の頻度が減り、HIVや医原性のimmunocompromised hostが増え、

　　相対的に感染症の頻度が増加している。

    原則

　＃稀な疾患よりも通常の疾患が変な形ででてきている場合が多い。

　　→年齢、性、地域、既往歴なども考慮してcommon diseaseから探す。

　＃繰り返し、病歴・理学所見・検査を行うことで見つかる場合が多い。

　＃血液培養は全例に行う。（最低3回？）

　＃全身の画像検査は早目に行なう．造影CT　PETなど。

　＃Drug feverはどの薬でもおこる。疑ったら全て中止を。（通常中止後72時間以内に解熱する。）

　＃一つでもfocal signや手がかりがあればそこを集中的に。

　＃悪性疾患を恐れるあまり不必要な検査を重ねない。

　＃Problem listだけ見ていると間違う。時系列を考慮して。

　＃異物は全て取り除く。

　＃発熱後に開始した薬も止めてみる．（抗菌薬も含め・・・どうせ効いていないなら止めてみる）

　＃貧血なし、炎症反応なし、蛋白分画正常、再発性発熱などは診断に結びつかない

　　risk factorであるが、この場合診断がつかなくとも予後が良いことが多い。

　＃診断がつかなくとも、followし続けることが大切。

　＃安易にステロイドや抗生剤を投与しない。

　＃本人・家族が疲れるので，十分に説明を．（あらかじめ時間がかかることを説明）

　＃データ・画像の偽陽性，専門家のマイナー発言，自分のあきらめに注意！

　　病歴

　　　　Drug：あらゆる薬剤、健康食品などが原因となる。マリファナ、エクスタシーなども。食事以外に口にしているものは？

　　　　Occupation：過敏性肺炎（農夫、塗装、プラスチック加工、木屑、空調）ニッケル episodic feverになる

　　　　Travel：海外（マラリア、結核その他）、山（ツツガムシ、ライム病）、

　　　　　　　　河（レプトスピラ、寄生虫）、海（Vibrio vulnificus）

　　　　Tick bite（ツツガムシ　日本紅斑熱）

　　　　Animal：鳥（オーム病、クリプトコッカス）、猫（猫ひっかき病、トキソプラズマ）、

　　　　　　　　いのしし（寄生虫）、うさぎ（野兎病）、ねずみ（鼠咬症）

　　　　Familial：家族性（家族性地中海熱）

　　　　Past medeical history：手術歴、癌の既往

　　　　Sexual Hx: STD HIV ヘルペス初感染

　　　　人工物：感染

V　Vital sign

　　　　高血圧：褐色細胞腫　　低血圧：副腎不全　　

　　　　脈の左右差：高安病、解離性大動脈瘤

　　　　熱型：malaria、Hodgikin病、周期性好中球減少症 　１日2回発熱：粟粒結核、成人Still病

　　　　頻脈：亜急性甲状腺炎

　　　　比較的徐脈：腸チフス、レジオネラ、オーム病、レプトスピラ、ツツガムシ、drug fever、マラリア

　　　　　　　　亜急性壊死性リンパ節炎（Kikuchi's disease）、腫瘍熱、詐病熱、central fever

　身体所見

　　Eye ： dry eye（シェーグレン症候群、RA、SLE、PN）

　　　　　　uveitis（サルコイドーシス、原田氏病、強直性脊椎炎、Behcet病、結核）

　　　　　　conjunctivitis（レプトスピラ、バルトネラ、SLE、Tb、クラミジア）

　　　　　　petechiae（感染性心内膜炎）

　　　　　　band keratopathy（Behcet病、サルコイドーシス、still病）

　　　　　　眼底（感染性心内膜炎・Roth斑、カンジダ血症、血管炎、網膜炎CMV・トキソプラズマ、癌転移）

　　副鼻腔、唾液腺 ：顔面叩打痛。人工呼吸管理下での発熱。シェーグレン症候群、IgG4関連。

     口腔内：歯肉圧痛：歯根部膿瘍　アフタ：Behcet、SLE、扁桃白苔：伝染性単核球症　

　　　　　　　　舌痛：側頭動脈炎

　　Skin ：四肢、体幹だけでなく粘膜、手掌、陰部、へそ、頭皮などすべて観察。

　　　rash（成人Still病、Stevens-Johnson症候群、Sweet病、トキシックショック症候群、川崎病、 Drug 　

　　　　fever、血管炎症候群、ウイルス性疾患、HIV，リンパ腫，カンジダ血症、粟粒結核、血管内リンパ腫）

　　　petechiae（髄膜炎菌敗血症、グラム陰性菌敗血症、感染性心内膜炎、異型麻疹、血管炎、Drug fever）

　　　刺し口（ツツガムシ、Drug？）

　　　purpura（血栓性血小板減少性紫斑病、血腫の吸収熱？、leukemia）

　　　livedo reticularis（膠原病、血管炎、敗血症）

　　　結節性紅斑（主に下腿前面に圧痛を伴う、Behcet、サルコイドーシス、炎症性腸炎、SLE、薬剤、

　　　　　　感染症、結核、悪性リンパ腫、血管炎）

　　　panniculitis（皮下結合組織炎・Weber-Christian、悪性リンパ腫、髄外白血病）

　　　edema（POEMS、脚気，深部静脈血栓症，RS3PE、パルボウイルス、蜂窩織炎）

　　　nail bed（感染性心内膜炎）

　　　色素沈着（POEMS、副腎不全、Whipple病）

　　　手術痕（膿瘍，色素沈着Addison）

　　 耳 （再発性多発性軟骨炎　Ramsay-Hunt）

　　lymphadenopathy

　　　局所性：結核、転移、伝染性単核球症、猫ひっかき病、亜急性壊死性リンパ節炎、 局所感染症

　　　　　　　トキソプラズマ、悪性リンパ腫、Castleman's disease、Adult Still's disease、

　　　　　　　　　

　　　全身性：膠原病、薬剤性、血液悪性腫瘍、EB/CMV、HIV、Castleman's　disease、

　　　　　　　　　Inflammatory pseudotumor、angioimmunoblastic lymphadenopathy

　　organomegaly

　　　肝：lymphoma、granulomatous hepatitis、肝癌、転移、アルコール性肝炎、Q熱　

　　　脾：lymphoma、各種感染症、骨髄腫、malignant histiocytosis、MDS、VAHS、SBE、叩打痛：脾梗塞）

　　甲状腺 （亜急性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症）

　　歯肉 （歯髄炎：症状ないことも多い. 膿胸）

　　側頭動脈、後頸部筋 （側頭動脈炎、血管炎、リウマチ性多発筋痛症、僧帽筋：横隔膜下膿瘍）

　　頚静脈部の痛み ？　圧痛（頚静脈炎：Lemierre's disease）

　　Carotidynia (頚動脈部圧痛：大動脈炎症候群、大血管炎）

　　頚部の痛み (乳突蜂巣炎、可動制限を伴う：Crowned dens synd 、石灰沈着性頚長筋腱炎）

　　mass （悪性腫瘍　腫瘍熱をおこす固形腫瘍：腎癌、肝癌、胆管癌、肺癌、転移性肝癌、

　　　　　　　腸管leiomyosarcoma）

　　heart murmur （体動による変化、感染性心内膜炎、心房粘液腫）

　　心音Ⅱp音の亢進 （慢性肺梗塞）

　　心膜摩擦音 （心外膜炎）

　　胸骨痛 （白血病・癌性骨髄症　流行性筋痛症）

　　咳 （側頭動脈炎）

　　胸膜痛 （胸膜炎、心外膜炎、家族性地中海熱、横隔膜下膿瘍）

　　knock pain

　　　deep abscess：実質臓器　肝膿瘍　胆管炎　化膿性筋炎、腸腰筋膿瘍

　　　骨などfocal signのある場所：骨髄腫、椎体椎間板炎、schnitzler症候群、

　　　椎体：化膿性脊椎炎、ブルセラ症、腸チフス、心内膜炎、Pott病

　　　女性の右上腹部痛：Fitz-Hugh-Curtis症候群、検尿正常の腎盂腎炎・腎周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍）

　　　　　　クローン病

　　prostate （急性・慢性前立腺炎、癌）　

　　精巣上体 （結核、PN、lymphoma、EB）

　　子宮 （pyometra　筋腫の変性）

　　肛門 （肛門周囲膿瘍：特に糖尿病と白血球減少症の患者、直腸炎）

　　関節炎、筋肉痛 （痛風・偽痛風、膠原病、Whipple病、家族性地中海熱、DVT、筋膿瘍）

　　カテーテル挿入部 （血栓性静脈炎・・感染血栓が残っているかも）

　　錐体外路兆候 （悪性症候群、セロトニン症候群、代謝性脳症）

　　中枢熱？（視床下部、多系統萎縮症）

　　その他神経学的異常 、頚部硬直・意識障害（脳膿瘍、トキソプラズマ、脳炎、IVL、

　　　　　　Behcet病、サルコイドーシス、HIV、住血吸虫症、Whipple病、慢性髄膜炎）

　　　　　　しびれ（血管炎）

毛検査

　　血液培養（抗菌薬使用中ならいったんoffにしてから行う）

　　　　明らかなfocal signのない細菌感染症：サルモネラ症、梅毒、播種性淋菌症、野兎病、

　　　　　　　　エルシニア感染症、慢性髄膜炎菌菌血症、ブルセラ症，whipple病、レプトスピラ、

　　　　　　　　猫ひっかき病

　　尿培養、喀痰培養、便培養、髄液培養などあらゆる検体

　　結核（喀痰、胃液、尿、便、髄液、胸水、リンパ節、骨髄、肝、PCR、QFT）

　　末梢血　スメア（幼若細胞、好酸球、マラリア、異型細胞、好中球減少、左方移動、

                                        リンパ球減少：HIV、粟粒結核、サルコイドーシス）

　　検尿（蛋白、好酸球：間質性腎炎、潜血：ANCA関連腎炎、LDH:腎梗塞）

　　便寄生虫（生、虫卵、特殊染色）便潜血　CDトキシン

　　炎症反応（赤沈、CRP）生化学（肝、LDH、腎、電解質、CK、

　　　　　　　　　　　　　ALP：肝癌、結核・リンパ腫・血管炎・Still病）

　　蛋白分画　M蛋白、ベンスジョーンズ蛋白（骨髄腫、POEMS）

　　抗核抗体、補体 （ANA,SS-A/B）

　　抗好中球細胞質抗体（ANCA）

　　クリオグロブリン

　　フェリチン（Adult still's disease、VAHS）

　　各種感染症抗体（HTLV-1、HIV、EB、CMV、梅毒、レジオネラ、クラミジアなど）

　　ACE（サルコイドーシス）

　　ホルモン（副腎皮質・髄質、甲状腺、下垂体）

　　遺伝子検査（家族性地中海熱など）

　　画像検査・その他

　　胸写、腹部エコー、胸腹部骨盤造影CT、骨硬化像、副鼻腔撮影、IVP、歯のパノラマ撮影

　　シンチ（Gaシンチ、白血球シンチ、In-111-IgG、骨シンチ、換気・血流シンチ）PET

　　消化管内視鏡 （大腸癌）

　　心エコー（心内膜炎、心房粘液腫、膿瘍、心膜炎）

　　PPD（ツベルクリン反応）QFT

　　生検（肝臓、骨髄、腸管、側頭動脈、リンパ節：病理と培養に，皮膚：ランダム生検はIVL診断に有用）

　　眼科的検査（眼底）、皮膚生検、髄液検査、腹腔鏡、試験開腹